長江日報-長江網3月2日訊近日，市民羅女士騎自行車上班途中被逆行的摩托車撞倒，手臂及膝蓋均有擦傷，到醫院就醫花了不少錢，結算時卻被告知醫保不報銷。羅女士很不解，為什么一直按規定參保繳費，受了傷醫保卻不能報銷？

昨日，武漢市醫保局相關負責人回應稱，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不予報銷。

交通事故中這些情況醫保不報銷

根據我國《社會保險法》第三十條規定，“應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的醫療費用，不納入基本醫療保險基金支付范圍”。

舉例來說，在交通事故中，像羅女士遇到的情況，由于交警部門已經認定摩托車司機負全責，屬于“應當由第三人負擔的”的情況，其醫療費用應由肇事者承擔，醫保基金不予支付。

還有一種情況，參保人在上班途中發生交通事故，且并非事故責任人的，應該從“工傷保險基金中支付”，醫保基金也不予支付。

交通事故中這些情形可使用醫保報銷

那么，由于交通事故產生的醫療費用，是不是都不能使用醫保報銷呢？

武漢市醫保局相關負責人介紹，考慮到實際情況，醫療費用依法應當由第三方責任人負擔，第三方責任人不支付或者無法確定第三方責任人的，可以申請醫保基金先行支付，事后有權向第三方責任人追償。

與存在“第三方責任人”的情況相反，如果參保人交通事故中負全部責任，因參保人個人過錯產生傷害所導致的醫療費用，可以使用醫保報銷。

而在交通事故中，如果參保人承擔部分責任，參保人個人承擔責任的那部分，醫療費可以使用醫保報銷。

隱瞞第三方責任人就醫報銷涉嫌欺詐騙保

據悉，基本醫療保險屬于費用補償型的社會保險，只能用于補償參保人的醫療費用，不能重復報銷，參保人員從第三方責任人處獲得醫療費用賠償，醫保就不再報銷，以確保“不能重復賠償”。

在生活中，千萬不要覺得“反正有醫保兜底，不要讓個人出錢了，就謊稱不小心摔的”。發生交通事故，如果在有第三方責任人的情況下，參保人自行到醫院就醫，隱瞞受傷的真實原因，而讓醫生按照自己意外跌倒等原因進行治療并利用醫保報銷，涉嫌欺詐騙保，是違法行為。

武漢市醫保局相關負責人提醒，日前出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，參保人員以騙取醫保基金為目的，違反相關規定，造成醫保基金損失的，也將受到懲罰。（記者胡瓊之高陽通訊員孫建彬）

【編輯：鄧臘秀】